视网膜而言，起始筛查、知晓发病有诱发加重的因素，预防病变的发生和进展，以及了解治疗方法等是内科医生和糖尿病医生需要的背景知识。比如某些降糖药物可能会对糖尿病视网膜病变不利（如GLP-1RA），比如快速降糖、妊娠、高甘油三酯血症等可能对糖尿病视网膜病变产生影响。知晓这些理念，可以积极调整临床的监测方法。而AI引入本领域后，筛查可能被更广泛应用，不光局限于眼科大夫。
总体而言，内科医生在糖尿病视网膜病变的多学科治疗方法中不可或缺，对糖尿病及糖尿病相关并发症的管理贡献显著。有效的筛查流程、及时的转诊以及合理的糖尿病管理，对于预防和减轻糖尿病视网膜病变的后果至关重要。糖尿病视网膜病变治疗方法的不断发展，显著改善了患者的视力预后，减轻了患者负担。尽管取得了这些进展，但协作式的医疗护理对于预防视力损害的进展和管理相关并发症仍是必不可少的。
基层或社区医生应执行筛查指南，并考虑利用新技术，以确保需要眼科照护的患者能有效转诊给眼科医生。
血糖控制对于预防糖尿病视网膜病变的进展至关重要，借助新的糖尿病治疗方法，血糖控制更容易实现。
需要了解糖尿病视网膜病变和糖尿病黄斑水肿主要采用抗血管内皮生长因子进行治疗，治疗方案依据糖尿病视网膜病变的分期以及光学相干断层扫描检测到的中心性糖尿病黄斑水肿的情况来确定。
糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明新发病例的主要原因。2020 年，全球有超过 1.03 亿糖尿病患者受到糖尿病视网膜病变的影响，预计到 2045 年，这一数字将增至 1.6 亿。与所有其他主要致盲原因相比，糖尿病视网膜病变是 1990 年至 2020 年间唯一一种年龄标准化患病率未下降的疾病。如果缺乏适当的预防和管理，糖尿病视网膜病变的负担将持续加重，使更多患者面临严重视力丧失的并发症风险，如糖尿病黄斑水肿（DME）和增殖性糖尿病视网膜病变。本文将回顾糖尿病视网膜病变的筛查原则、预防其发生和进展的措施，以及目前的治疗方案。
糖尿病视网膜病变根据视网膜中是否存在异常新生血管，分为非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）和增殖性糖尿病视网膜病变。非增殖性和增殖性阶段是相继出现的。非增殖性糖尿病视网膜病变根据严重程度进一步分为轻度、中度或重度，增殖性糖尿病视网膜病变则分为早期或高危期。糖尿病黄斑水肿指视网膜增厚，可发生于糖尿病视网膜病变的任何阶段，是糖尿病视网膜病变导致视力丧失的最常见并发症（图1）。糖尿病黄斑水肿可分为中心性糖尿病黄斑水肿（黄斑中心增厚，视力丧失风险更高）和非中心性糖尿病黄斑水肿。
1型和 2 型糖尿病患者（包括儿童）患糖尿病视网膜病变的风险较高。这些患者应定期进行全面的眼部检查，因为在疾病进展到威胁视力之前，可能不会出现症状。虽然有有效的治疗方法可预防糖尿病视网膜病变发展为威胁视力的情况，但只有在检测到糖尿病视网膜病变后才能进行治疗。遗憾的是，筛查率仍然较低，不到 50% 的糖尿病患者通过初级保健医生的转诊接受了适当的眼科护理。
指南通常建议，1 型糖尿病患者在发病后 5 年内转诊给眼科医生或验光师，进行首次散瞳和全面眼部检查；2 型糖尿病患者应在确诊时转诊。如果眼部检查发现任何程度的糖尿病视网膜病变，患者应至少每年由眼科医生或验光师进行散瞳眼底检查。如果症状进展或视力受到威胁，则需要更频繁地检查。相反，如果连续 1 次或多次年度眼部检查未发现糖尿病视网膜病变，且血糖指标在目标范围内，眼部检查可每1 - 2 年进行一次。
糖化血红蛋白（HbA1c）在停用降糖药物后至少 3 个月降至 6.5% 以下的患者，可视为糖尿病缓解。对于这类患者，延长筛查间隔是可以接受的，但根据其他风险因素（如糖尿病视网膜病变的进展、基线视网膜病变严重程度、未控制的高血糖或糖尿病黄斑水肿）调整筛查间隔很重要。
妊娠会增加糖尿病视网膜病变发生和进展的风险。患有 1 型或 2 型糖尿病且计划怀孕的患者，应在孕前、孕早期以及随后的孕期进行眼部检查，并在产后长达 1 年的时间内根据糖尿病视网膜病变的程度进行检查（表 1）。一些学会认为，妊娠期糖尿病患者无需进行眼部检查。但早临床中需要警惕。
（若糖尿病视网膜病变有症状或威胁视力，检查应更频繁；若连续 1 次或多次年度眼部检查未发现糖尿病视网膜病变，检查可每 1 - 2 年进行一次）
（若糖尿病视网膜病变有症状或威胁视力，检查应更频繁；若连续 1 次或多次年度眼部检查未发现糖尿病视网膜病变，检查可每 1 - 2 年进行一次）
a 如果糖尿病视网膜病变出现症状或威胁视力，检查应更频繁。若连续1 次或多次年度眼部检查未发现糖尿病视网膜病变，检查可每 1 - 2 年进行一次
在基层医疗环境中，对无糖尿病视网膜病变病史的患者进行视网膜摄影，并由眼科医生、验光师或经美国食品药品监督管理局批准的人工智能算法进行远程解读，可用于糖尿病视网膜病变的筛查。这种方法可以提高糖尿病视网膜病变筛查的可及性。然而，视网膜图像必须具备足够的质量，并且一旦检测到异常，视网膜摄影不能替代后续的眼部检查。
人工智能算法有特定的排除标准，且检测结果有限。该算法尚未用于对怀孕、视力模糊或有飞蚊症的糖尿病患者进行筛查。此外，人工智能算法仅能检测眼睛是否患有 “轻度以上” 的糖尿病视网膜病变。因此，如果筛查结果呈阳性，患者需要由眼科医生进行面对面的眼部检查。
人工智能平台检测糖尿病视网膜病变的敏感度大于 87%，特异度大于 88%。凭借高敏感度和更高的便利性，人工智能平台可以增加有糖尿病视网膜病变迹象的患者转诊至眼科的可能性，减轻筛查负担。这些平台所需的硬件和服务成本是基层医疗机构需要考虑的因素，这可能会成为实施这些系统的障碍。开云注册入口然而，与基层医疗环境中的眼底镜检查相比，由眼科医生、验光师进行远程解读或使用人工智能算法进行筛查，能提高筛查率，且在检测糖尿病视网膜病变方面具有更高的敏感度和准确性。
糖尿病视网膜病变与糖尿病的主要全身并发症相关。其存在和严重程度已被证实可预测中风、心肌梗死和死亡。糖尿病视网膜病变也与糖尿病肾病和糖尿病神经病变的风险相关，因此可用于预测这些疾病的发生和进展。初级保健医生可以通过转诊患者进行全面眼部检查和管理相关合并症，帮助降低糖尿病并发症的风险。
与糖尿病视网膜病变发生和进展相关的风险因素包括高血糖、血脂异常和高血压。严格控制血糖对于预防糖尿病视网膜病变的进展至关重要，但针对血脂异常和高血压作为专门预防或减缓糖尿病视网膜病变进展的措施，相关证据并不一致。
严格控制高血糖对于降低糖尿病视网膜病变发生或进展的风险至关重要。DCCT（糖尿病控制与并发症试验）报告称，糖尿病视网膜病变的风险与平均糖化血红蛋白（HbA1c）之间存在密切关系：HbA1c 降低约 10%，糖尿病视网膜病变进展的风险降低 39%。长期随访还表明，严格控制血糖可降低严重非增殖性糖尿病视网膜病变、增殖性糖尿病视网膜病变和临床显著性黄斑水肿的进展发生率。
血清胆固醇和甘油三酯水平升高被认为是糖尿病视网膜病变的风险因素。然而，他汀类药物和贝特类药物治疗对糖尿病视网膜病变发生和进展影响的研究结果并不一致。
ACCORD（糖尿病心血管风险控制行动）试验对 2 型糖尿病患者进行了强化血糖控制和血脂异常治疗的研究（血脂异常组的基线中位数：高密度脂蛋白胆固醇为 38mg/dL，低密度脂蛋白胆固醇为 93mg/dL，甘油三酯为 162mg/dL）。经过 4 年的随访，该研究报告称，与辛伐他汀加安慰剂相比，强化血糖控制联合非诺贝特和辛伐他汀治疗可降低糖尿病视网膜病变的进展率。FIELD（糖尿病非诺贝特干预和事件降低）研究报告称，接受非诺贝特治疗的糖尿病视网膜病变患者接受激光治疗的需求减少。其他研究报告称，他汀类药物治疗降低了糖尿病视网膜病变的风险和发生率，而其他研究则发现他汀类药物不能预防糖尿病视网膜病变的进展。
尽管他汀类药物和贝特类药物治疗对糖尿病视网膜病变结局的影响存在不确定性，但多项试验表明，他汀类药物治疗和血脂控制对糖尿病的整体管理有益，包括降低动脉粥样硬化性心血管疾病事件、冠心病死亡和全因死亡的风险。
血压管理在预防糖尿病视网膜病变中的作用已得到研究。一项 Cochrane 综述表明，虽然强化血压控制与降低糖尿病视网膜病变发生风险相关，但与不太严格的血压控制措施相比，强化血压控制对已有的糖尿病视网膜病变的进展没有显著影响。
虽然通过胰岛素或药物治疗控制血糖至关重要，但胰高血糖素样肽 - 1（GLP - 1）受体激动剂对糖尿病视网膜病变风险的影响尚无定论。一些荟萃分析和试验报告称，某些 GLP - 1 受体激动剂会增加糖尿病视网膜病变的风险，而其他研究则报告没有显著差异。有趣的是，许多报告风险增加的试验纳入或专门研究了司美格鲁肽，而许多未发现显著差异的研究则针对其他 GLP - 1 受体激动剂。此外，糖尿病视网膜病变风险的增加似乎在治疗早期出现，且是短暂的，发生在开始使用 GLP - 1 受体激动剂后的 3 个月至 3 年之间，而血糖控制导致视网膜病变改善的持续时间约为 3 年至 5 年以上。
对于 GLP - 1 受体激动剂可能在早期增加糖尿病视网膜病变风险的一种合理的解释是，在强化治疗糖尿病时，HbA1c 会急剧下降，这一现象不一定是 GLP - 1 受体激动剂所特有的。在DCCT中，1 型糖尿病患者中，强化胰岛素治疗组糖尿病视网膜病变早期恶化的风险高于常规胰岛素治疗组。有趣的是，统计分析表明，在强化治疗的前 6 个月，HbA1c 降低的幅度（而非速度）是糖尿病视网膜病变早期恶化的重要风险因素。一项回顾性病例对照研究也报告了类似的结果，在未控制的 2 型糖尿病患者中，HbA1c 大幅下降与糖尿病视网膜病变恶化显著相关。需要进一步研究 HbA1c 的急剧下降、特定的药物治疗以及其他降糖治疗（如减肥手术），以明确糖尿病视网膜病变早期恶化的特征，并为糖尿病视网膜病变的安全管理提供指导。
尽管如此，GLP - 1 受体激动剂在糖尿病患者的体重减轻、心血管风险、低血糖风险和肾脏风险管理方面有明显益处。在权衡 GLP - 1 受体激动剂的风险和益处时，应仔细考虑其可能增加糖尿病视网膜病变发生或进展的风险，特别是当患者有糖尿病视网膜病变病史或已在服用其他降糖药物时。初级保健医生应优先将糖尿病患者的 HbA1c 控制在 7% 或更低，同时在开始使用 GLP - 1 受体激动剂等糖尿病药物时，注意 HbA1c 的大幅下降。还需要更多对 GLP - 1 受体激动剂进行长期随访且以糖尿病视网膜病变风险评估为主要终点的研究。在考虑使用 GLP - 1 受体激动剂时，由于视网膜病变可能在初始阶段恶化，应由眼科医生评估视网膜病变的状态。
与任何糖尿病视网膜病变进展的情况一样，如果患者在使用 GLP - 1 受体激动剂等糖尿病药物导致 HbA1c 快速下降的过程中，出现糖尿病视网膜病变症状或体征恶化，应尽快由眼科医生进行评估，以确定病变进展的严重程度和是否存在并发症。应评估这些并发症，以确定它们对下一步治疗方案（如观察、停药、抗血管内皮生长因子（VEGF）注射、玻璃体内注射或手术）的影响。
糖尿病视网膜病变患者的治疗取决于视网膜病变的严重程度以及是否存在糖尿病黄斑水肿。轻度、中度或重度非增殖性糖尿病视网膜病变患者发生糖尿病黄斑水肿的概率分别为 15.6%、44.6% 和 62.6%。由于存在发生并发症的风险，建议轻度至中度非增殖性糖尿病视网膜病变患者每 6 - 12 个月进行一次随访检查，重度非增殖性糖尿病视网膜病变和非高危增殖性糖尿病视网膜病变患者每 2 - 4 个月进行一次随访检查。
糖尿病视网膜病变的标准治疗方法是抗 VEGF 注射，这种方法可作为非标签用药或经美国食品药品监督管理局批准，用于治疗各阶段的糖尿病视网膜病变。
美国眼科学会关于糖尿病视网膜病变且无糖尿病黄斑水肿患者的首选实践模式建议，仅对重度非增殖性糖尿病视网膜病变患者考虑使用抗 VEGF 治疗。然而，近期研究表明，病情较轻的患者也能从中获益。《玻璃体内注射阿柏西普改善中重度至重度非增殖性糖尿病视网膜病变的有效性和安全性研究》（PANORAMA）和糖尿病视网膜病变临床研究视网膜网络方案 W 分别对中重度和中重度至重度非增殖性糖尿病视网膜病变且无糖尿病黄斑水肿的患者进行了研究。在这些研究中，接受抗 VEGF 注射治疗的患者与接受假注射的患者视力结果相似，但进展为增殖性糖尿病视网膜病变和发生中心性糖尿病黄斑水肿的风险降低。
在美国，治疗极重度非增殖性糖尿病视网膜病变且无糖尿病黄斑水肿的视网膜专家中，60% 会密切监测病情并鼓励患者进行全身血糖控制，25% 会对部分血糖控制不佳的患者考虑使用抗 VEGF 治疗，约 8% 会对所有或大多数患者考虑使用，3% 会对部分血糖控制良好且依从性好的患者考虑使用。此外，在治疗重度非增殖性糖尿病视网膜病变且无临床显著性糖尿病黄斑水肿的医生中，开云注册入口52% 不建议使用抗 VEGF 治疗；39.1%表示，如果荧光素血管造影显示广泛的周边无灌注，他们会建议使用，27.5% 表示，如果对侧眼存在病变，他们会建议使用。
临床试验对接受雷珠单抗治疗与全视网膜光凝治疗的增殖性糖尿病视网膜病变患者的视力结果进行了评估。格罗斯等人的研究表明，无论是否存在糖尿病黄斑水肿，抗 VEGF 治疗与光凝治疗效果相当，西瓦普德等人的研究则表明，对于无糖尿病黄斑水肿的患者，抗 VEGF 治疗更具优势。然而，医生应评估患者的依从性，因为接受全视网膜光凝治疗且失访超过 6 个月的增殖性糖尿病视网膜病变患者，与接受抗 VEGF 治疗的患者相比，在解剖结构和功能方面的结果更好。
大多数眼科医生会对高危增殖性糖尿病视网膜病变和中心性糖尿病黄斑水肿患者同时采用抗 VEGF 治疗和激光治疗。在美国对视网膜专家的一项调查中，69.9% 的受访者表示，他们会开始抗 VEGF 治疗，并计划同时或在未来进行全视网膜光凝；26% 表示，他们会先进行抗 VEGF 注射，然后评估是否需要全视网膜光凝。
糖尿病黄斑水肿患者的一线治疗方法是玻璃体内抗 VEGF 注射。《雷珠单抗治疗糖尿病性黄斑水肿伴中心累及的临床研究》（RISE 和 RIDE 试验）表明，雷珠单抗可显著改善糖尿病黄斑水肿患者的视力，并降低各阶段糖尿病视网膜病变的严重程度。抗 VEGF 治疗通常开始时每月注射一次，持续 3 - 6 个月。糖尿病视网膜病变临床研究视网膜网络方案 V 对中心性糖尿病黄斑水肿且视力为 20/25 或更好的患者进行了评估。研究发现，这些患者应每 2 - 4 个月进行随访观察，因为与观察相比，初始使用阿柏西普或激光治疗并未显著改善视力。
由于保险和费用问题，大多数患者首先使用贝伐单抗进行治疗，在治疗无效后再更换为其他抗 VEGF 疗法。然而，在糖尿病视网膜病变临床研究视网膜网络方案 T 试验中，对玻璃体内注射阿柏西普、贝伐单抗和雷珠单抗治疗中心性糖尿病黄斑水肿的疗效进行了比较，结果显示，视力为 20/50 或更差的患者接受贝伐单抗治疗 2 年后的视力结果比接受阿柏西普治疗的患者更差。在美国 54 个临床站点进行的多中心随机临床试验方案 AC 表明，开云注册入口先接受贝伐单抗治疗，因无反应再更换为阿柏西普的患者，与仅接受阿柏西普治疗的患者相比，2 年视力结果相当。
临床试验已证实固定剂量抗 VEGF 方案的疗效，但大多数临床医生采用按需治疗或延长治疗间隔的方法来减轻治疗负担。采用延长治疗间隔方案的患者在每次就诊时接受抗 VEGF 注射，根据光学相干断层扫描成像检测到的黄斑水肿情况，延长、维持或缩短就诊间隔。对于中心性糖尿病黄斑水肿患者，延长治疗间隔方案在视力和解剖结构方面的结果与按需治疗或固定剂量方案相似，但与固定剂量方案相比，延长治疗间隔方案所需的注射次数显著减少。
对于已获得美国食品药品监督管理局批准用于治疗中心性糖尿病黄斑水肿的其他抗 VEGF 药物，也可延长治疗间隔。在为期 96 周的双盲《高剂量阿柏西普治疗糖尿病眼病研究》（PHOTON 试验）中，中心性糖尿病黄斑水肿患者被随机分为两组，一组在每月注射 3 次后，每 12 或 16 周接受 8mg 阿柏西普注射；另一组在每月注射 5 次后，每 8 周接受 2mg 阿柏西普注射。8mg 阿柏西普在减少注射次数的同时，疗效不劣于其他方案。在《法瑞西单抗治疗糖尿病黄斑水肿的有效性和安全性研究》（YOSEMITE 和 RHINE 试验）中，法瑞西单抗在治疗中心性糖尿病黄斑水肿患者时也具有较长的疗效持续时间。
激光既作为糖尿病视网膜病变和糖尿病黄斑水肿的主要治疗方法，也作为辅助治疗方法。多项研究表明，对于中心性糖尿病黄斑水肿患者，抗 VEGF 药物在改善视力方面比局部激光光凝更有效。在美国，对接受抗 VEGF 治疗的有临床意义的糖尿病黄斑水肿患者进行治疗的视网膜专家调查中，59.2% 的专家对不到 5% 的患者采用局部或格栅状激光治疗，21.7% 的专家对 5% - 10% 的患者采用局部或格栅状激光治疗。美国眼科学会首选实践模式临床指南主张，对于非中心性糖尿病黄斑水肿，局部或格栅状激光是首选的治疗方式，理由是针对这种特定病理的研究较少。尽管有这些指南，但关于激光治疗在预防视力丧失方面的作用仍存在争议。
玻璃体内注射类固醇对治疗糖尿病黄斑水肿有效，视力提升效果与抗 VEGF 治疗相似。然而，由于存在眼内压升高和白内障进展的风险，玻璃体内注射类固醇属于二线治疗方案。
治疗糖尿病患者的临床医生必须认识到糖尿病视网膜病变相关的风险和并发症，并确保建立适当的筛查和转诊流程。像远程解读视网膜摄影这样的技术进步可以减轻糖尿病视网膜病变的筛查负担，但存在设备和服务成本问题。此外，了解糖尿病药物的进展也至关重要，这些药物能有效控制血糖水平，进而预防糖尿病视网膜病变及其直接和相关并发症。糖尿病视网膜病变和糖尿病黄斑水肿的治疗主要采用抗 VEGF 疗法。虽然这种疗法是标准治疗方案，但可能给患者带来较大的治疗负担。因此，临床医生必须利用新工具进行早期检测，并使用新药物有效管理糖尿病和糖尿病视网膜病变。
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